Mentalisieren in der psychodynamischen und psychoanalytischen  Psychotherapie

Aus den Grundlagen des Mentalisierungskonzepts entwickeln sich zurzeit verschiedene Behandlungsansätze. Zum einen entwickelt sich ein forschungsnaher Zweig, der an dem britischen Versorgungsmodell (stationär oder teilstationär, Behandlungsteams) orientiert ist und zu den manualisierten Mentalisierungsbasierten Therapien (MBT) für bestimmte Störungsbilder und Patientengruppen führt (s. Mentalisierungsbasierte Therapien MBT). Mentalisieren in der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie ist Psychotherapie mit dem Mentalisierungskonzept als Fokus. Diese Form ist auf die Rahmenbedingungen und das Setting der Richtlinienpsychotherapie bezogen, folgt keiner Manualisierung  und ist Langzeitpsychotherapie. Der Ansatz ist weitgehend auf schwere strukturelle Störungen (z. B. Borderlinestörungen) bezogen. Dieser Ansatz wird verfolgt in der Weiterbildung bereits gut qualifizierter (psychodynamischer und psychoanalytischer) Therapeuten und erfordert intensive Fallarbeit und Supervision.

Mentalisieren in der psychodynamischen und psychoanalytischen Psychotherapie ist kein neues therapeutisches Verfahren, sondern eine Orientierung am Mentalisierungskonzept. Über die daraus folgende therapeutische Methodik, angewandt auf die ambulante Psychotherapie bei verschiedenen strukturellen Störungen, informieren Kirsch, Brockmann & Taubner (2016). In dem Buch verbinden sie die Theorie mit praktischen Beispielen aus diesem Feld.

Der Ansatz resultiert aus den praktischen Herausforderungen, die die strukturellen Störungen an die klassischen psychoanalytischen und von ihr abgeleiteten psychodynamischen Verfahren stellen (Brockmann & Kirsch 2017).

Das Mentalisierungskonzept beruht auf der Psychoanalyse, gleichwohl können andere Verfahren davon profitieren. Das Mentalisierungskonzept steht durch seine wissenschaftliche Fundierung auch in einem wissenschaftlichen Diskurs mit der Verhaltenstherapie (Z. B. Carcione et al. 2008) und der systemischen Therapie (Asen & Fonagy 2015). Das Konzept ist zudem durch seine Forschungsorientierung in einem ständigen Wandel. Es erscheint möglich, dass das Mentalisierungskonzept in der Zukunft eine Brückenfunktion zwischen den verschiedenen Therapieformen erhält.

Eine gewisse Nähe besteht auch zur ”Strukturbezogenen Psychotherapie“ (Rudolf et al 2002; Rudolf 2009). Soweit uns bekannt ist, macht die strukturelle Therapie hinsichtlich ihres methodischen Vorgehens jedoch wenig dezidierte Aussagen, sodass möglicherweis hier das mentalisierungsorientierte Vorgehen eine Lücke schließen kann.

Die Überprüfung der Wirksamkeit von Behandlungen, die auf dem Mentalisierungskonzept beruhen, beziehen sich auf Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bei Borderline-Störungen als teilstationäre Behandlung (Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2008) und Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A) (Russow & Fonagy 2012, Taubner et al. 2017). In beiden Fällen besteht die Therapie aus Behandlung mit einem multiprofessionellen Behandlungsteam, mit Einzeltherapie und Gruppentherapie von einer Dauer über 1-2 Jahre.

MBT in der psychodynamischen und analytischen Langzeittherapie struktureller Störungen enthält zwei Aspekte

den Prozess-Fokus: Förderung der Mentalisierung mit den typischen MBT Interventionen

den inhaltlichen Fokus: Formulierungen und Interpretationen des Therapeuten zu den interpersonalen bewussten und unbewussten Mustern, insbesondere zu deren affektiven Anteilen. Die Interpretationen folgen dabei der Objektbeziehungstheorie.  Die Objektbeziehungstheorien lassen sind dabei nicht auf einige einheitliche, konsensfähige Aussagen reduzieren.

Die Einteilung bezieht sich auf den Vorschlag von Lemma et al. (2011) in Bezug auf die „Brief Dynamic Interpersonal Therapy“ (DIT).

Im Folgenden steht der Prozessfokus im Vordergrund, weil dies die Erweiterung des herkömmlichen Ansatzes bei psychodynamischen und psychoanalytischen Behandlungen ist.

Bild: Elisabeth Brockmann

 

Charakteristische  Interventionen

 „Mentalisieren ist eher eine Einstellung als eine Fertigkeit, eine forschende Haltung …“ (Fearon et al., 2009)

Mentalisieren fördern bedeutet die Exploration der eigenen Innenwelt, die einfühlsame Erforschung der Welt des anderen und der gemeinsamen Beziehung. Dabei kann es hilfreich sein, wenn der Psychotherapeut einen „Standpunkt des Nichtwissens“ einnimmt – das heißt, neugierig zu bleiben. Der Standpunkt des Nichtwissens ermöglicht dem Psychotherapeuten und dem Patienten ein gemeinsames Erforschen der äußeren und inneren Welt. Ein Standpunkt des Nichtwissens schützt davor, dem Patienten die eigene Sichtweise aufzudrängen. Wenn der Psychotherapeut darauf beharrt, dass er es besser weiß als der Patient, ist der Prozess des Mentalisierens meist zu Ende.

Die fragende Haltung des Therapeuten kann dabei den Patienten anregen, sich selbst und andere zu verstehen. Fragen nach dem „Wie?“ sind dabei meist hilfreicher als Fragen nach dem „Warum?“ Also z. B. besser „Wie fühlte es sich an, sich so zu ärgern?“ als „Warum haben Sie sich geärgert?“ Warum-Fragen führen zur Ursachen-Forschung, Wie-Fragen hingegen fördern den Prozess.

Interventionen zur Förderung von Mentalisierung

  • Einen Standpunkt des Nichtwissens einnehmen
  • Weitere Explorationen anregen
  • Auf Gedanken, Wahrnehmungen und Gefühle im „Hier und Jetzt“ fokussieren
  • Alternative Erklärungsweisen anbieten
  • Den Patienten dazu gewinnen, Interaktionen und eigene Erfahrungen aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten
  • Bereitstellen von Erfahrungen einer sicheren Basis, die dem Patienten die Exploration der inneren Zustände erleichtert
  • Förderung einer mittleren Intensität emotionaler Beteiligung, die weder zu „kalt“ noch zu „heiß“ ist.

 

Die MBT Adherence und Competence Scale

Die Skala kann zur der Überprüfung dienen, in wieweit der/die Therapeut*in  am MBT-Modell sich orientiert ist. Die aktuelle Version der Skala findet sich auf der Webseite des Anna Freud Center London.

  • Mentalisieren: Strukturierung der Stunde durch den Therapeuten
    • Engagement und Wärme
    • Prioritäten identifizieren
  • Standpunkt des Nicht-Wissens einnehmen („Wie“ statt „Warum“ fragen, offene Fragen, Authentizität, angemessenes Wissen und Nichtwissen)
  • Mentalisieren – der Prozess
    • Empathisches Validieren
    • Anerkennen von effektivem Mentalisieren
    • Das Stresslevel regulieren.
    • Die Stunde strukturieren (explorieren, stoppen, zurückgegen)
    • Gegenläufige Bewegung initieren (Prioritäten) Beendigung der Stunde
  • Nichtmentalisierende Modi identifizieren
    • Psychische Äquivalenz (konkretitischer Modus)
    • Als-Ob Modus
    • Hypermentalisieren
    • Teleologischer Modus (Funktion)
  • Das affektive Narrativ (des Patienten) mentalisieren (s. a. Fokusformulierung)
    • Klarifikation
    • Affekt-Identifikation
    • Affektfokus
    • Affekt und interpersonale Problematik
  • Die therapeutische Beziehung mentalisieren
    • Erst validieren der Erfahrungen des Patienten, d.h. explorieren der Übertragung
    • Erst später und die Gegenübertragung als eigene Erfahrung markieren

Weitere Informationen über die MBT Adherence und Kompetenz-Skala finden Sie unter Adherence Skala

Beim mentalisierungsorientierten Vorgehen ist es nicht die Aufgabe des Therapeuten, dem Patienten zu sagen, wie er fühlt, was er denkt, wie er sich verhalten soll, was seine dahinterliegenden Gründe für seine Schwierigkeiten sind, bewusst oder unbewusst. Jeder Versuch in Richtung „Ich weiß, wie der Patient ist“ oder wie er sich verhalten und denken soll, und warum er so ist, wie er ist, kann für den Patienten schädigend sein. Um das zu vermeiden, hilft die Haltung des Nichtwissens.

Interventionen, die die Mentalisierung fördern – ein Beispiel 

Patient: „Ihre Sekretärin hat mich beleidigt! Ich wollte Sie sprechen und sie hat mich angegriffen.“

Therapeut: „Sie sind ja ganz aufgeregt. Lassen Sie uns versuchen, etwas ruhiger über die Situation zu sprechen.“
Therapeut versucht die Affekte runterzuregulieren

Patient: „Ich werde sie verklagen!“

Therapeut: „Da ist ja etwas ganz Heftiges zwischen Ihnen passiert, kein Zweifel. Versuchen Sie doch – wenn’s geht, etwas ruhiger – mir die Situation zu beschreiben. Damit wir weitersehen können.“
Therapeut versucht die Affekte zu validieren  und Exploration anzuregen

Patient: „Nein, mir reicht’s!“

Therapeut: „Wenn Sie mich so anschreien, kann ich nicht besonders gut nachdenken! Sie auch nicht?“
Therapeut versucht erneut die Affekte runterzuregulieren, diesmal etwas unkonventioneller – mit Humor

Patient: „Hören Sie auf!“

Therapeut: „OK, was war los?“

Patient: „Ich kann mich nicht mehr ganz erinnern, aber Sie glauben mir ja doch nicht.“

Therapeut: „Sie haben das so erfahren, und das ist für mich maßgeblich.“
Therapeut versucht Validierung der Erfahrungen des Patienten 

Patient: „ Ich muss die Dinge jetzt unbedingt mit Ihnen besprechen. Haben Sie 2 Stunden Zeit.“

Therapeut: „ Es ist manchmal besser, etwas Abstand von den Dingen zu haben, bevor man sie bespricht. Wir können Dinge besser handhaben und verstehen, wenn wir nicht zu nah am Feuer sind.“
Der Therapeut versucht die Mentalisierungsfähigkeiten beim Patienten und Therapeuten wieder herzustellen.

Patient: „Ja, ich bin so aufgeregt, dass ich mich nicht vollständig erinnern kann.“

Therapeut: “Ok. Gehen wir noch einmal zurück. Wie hat das mit der Sekretärin alles angefangen. Aber regen Sie sich nicht so auf, ich bin nicht die Sekretärin.“
Therapeut versucht zu einem Zeitpunkt des Gesprächs zurückzugehen, zu dem noch Mentalisieren möglich war.

Patient: „Sie sind der Einzige hier, außer Dr. S., mit dem man sich vernünftig unterhalten kann.“

Therapeut: „Na, das weiß ich nicht so.“

 

Die Wirkung von mentalisierungsfördernden Interventionen haben wir (Brockmann & Kirsch) zusammen mit einer Forschungsgruppe in einer Einzelfallstudie untersucht. Bei zwei von drei Patienten in psychoanalytischer Behandlung konnte die Wirksamkeit der mentalisierungsfördernden Interventionen gezeigt werden (Brockmann et al. 2018 und 2017).

 

Literatur

Asen E, Fonagy P (2015) Mentalisierungsbasierte Familientherapie. In: Bateman, A. W.; Fonagy, P. (Hrsg.): Handbuch Mentalisieren. Gießen, Psychosozial. 135 – 158.

Bateman A, Fonagy P (1999) The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder – a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry 158, 1563-1569

Bateman A, Fonagy P (2001) Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalisation: an 18 month follow-up. American Journal of Psychiatry 156, 36-42

Bateman A, Fonagy P (2008) 8 years follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry 165, 631-638

Bateman, A & Fonagy, P(Hrsg.) (2015) Handbuch Mentalisieren. Gießen. Psychosozial Vlg.

Bateman, A.W.; Fonagy, P. (2015): Das Grundmodell in der Einzelpsychotherapie. In: Bateman A.W.; Fonagy, P. (Hrsg): Handbuch Mentalisieren. Gießen. Psychosozial. S 91-107

Brockmann J, Silberschatz, Dembler K, König D, de Vries I, Zabolitzki M, Kirsch H (2018) Effects of Interventions Promoting Mentalization and Interventions Disconfirming Pathogenic Beliefs  – A Time Series Analysis of 3 Patients in Long-Term Psychotherapy 5(1). DOI: 10.1080/23311908.2018.1470482

Brockmann, J.; Kirsch, H.; Dembler K.; König, D.; de Vries, I.; Zabolitzki, M. (2018): Ergebnisse einer Einzelfallstudie über die Zusammenhänge zwischen Interventionen, therapeutischer Beziehung und reflexiver Selbstwahrnehmung des Patienten. Zeitschrift f. Individualpsychologie

Brockmann J, Kirsch H, Dembler K, König D, de Vries I, Wancke CU, Zabolitzki M (2017) „Mr K“ – A successful case of analytic oriented therapy doc. empirically: The role of the therapeutic relationship and reflexive self-awareness. Psychoanal. Psychother. http://dx.doi.org/10.1080/02668734.2016.1264454

Brockmann J & Kirsch H (2017) Psychoanalytische Arbeit und Mentalisierungskonzept in: Unruh, B, Moeslein-Teising I, Walz-Pawlita S Grenzen Psychosozial Vlg. S. 67-84

Carcione A, Dimaggio G, Fiore D, Nicolo G, Procacci M, Semerari A, & Pedone R (2008). An intensive case analysis of client metacognition in a good-outcome psychotherapy: Lisa’s case. Psychotherapy Research, 18, 667–676. doi:10.1080/10503300802220132

Fearon, P.; Target, M.; Fonagy, P.; Williams, L.L. McGregor, J.; Sargent, J., Bleiberg, E. (2009) Mentalisierungs- und beziehungsorientierte Kurzzeittherapie (SMART): eine integrative Familientherapie für Kinder und Jugendliche. In: Allen, J.G.; Fonagy, P. (Hrsg) Mentalisierungsgestützte Therapie: Das MBT Handbuch. Konzepte und Praxis. Stuttgart. Klett-Cotta. 285-313.

Kirsch H, Brockmann J & Taubner S (2016) Praxis des Mentalisierens. Klett-Cotta Vlg. Stuttgart.

Lemma A, Target M, Fonagy P (2011) Brief Dynamic Interpersonal Therapy. A clinican’s guide. Oxford Press, New York

Rudolf, G.; Grand, T.; Henningsen, P. (Hrsg.) (2002): Die Struktur der Persönlichkeit. Theoretische Grundlagen zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen. Stuttgart, Schattauer.

Rudolf, G. (2009): Strukturbezogene Psychotherapie: Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen. Stuttgart, Schattauer.

Rossouw TI, Fonagy P (2012) Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. J Am Acad Adolesc Psychiatry 51(12) 1304-1313

Schultz-Venrath U. (2013) Lehrbuch Mentalisieren. Klett-Cotta, Stuttgart.

Taubner, S.; Sevecke, K. (2015) Kernmodell der Mentalisierungsbasierten Therapie. Psychotherapeut. 60: 169-184.